В целом, большинство сравнительных испытаний продемонстрировали одинаковую эффективность для IPL и лазерных устройств. Литературные исследования альтернативно отдают предпочтение концепциям IPL и лазера, но частота сильной локальной боли и побочных эффектов, как правило, была ниже при IPL. Фототерапия IPL, уже зарекомендовавшая себя как надежный вариант фотоэпиляции и лечения фотостарения, гиперпигментации и других кожных заболеваний, также считается первым выбором при фототерапии сосудистых мальформаций кожи. При обработке больших площадей, что часто требуется при фотоэпиляции и по многим показаниям в эстетической дерматологии, технологии IPL демонстрируют преимущества по сравнению с лазерными устройствами из-за их высокой степени покрытия кожи. По сравнению с лазерами, широкий диапазон выбираемых параметров лечения, хотя и является сильным преимуществом IPL, может также означать некоторый больший риск местных тепловых побочных эффектов, но только в руках плохо обученных операторов. В целом, самыми сильными преимуществами технологий IPL являются надежная технология, универсальность, более низкая закупочная цена и незначительный риск серьезных побочных эффектов в руках квалифицированных и опытных операторов.
Эффективность интенсивного импульсного света (IPL) и лазерных устройств широко признана в эстетической дерматологии для удаления нежелательных волос и лечения различных кожных заболеваний. В целом, большинство сравнительных испытаний продемонстрировали одинаковую эффективность для IPL и лазерных устройств. Литературные исследования альтернативно отдают предпочтение концепциям IPL и лазера, но частота сильной локальной боли и побочных эффектов, как правило, была ниже при IPL. Фототерапия IPL, уже зарекомендовавшая себя как надежный вариант фотоэпиляции и лечения фотостарения, гиперпигментации и других кожных заболеваний, также считается первым выбором при фототерапии сосудистых мальформаций кожи. При обработке больших площадей, что часто требуется при фотоэпиляции и по многим показаниям в эстетической дерматологии, технологии IPL демонстрируют преимущества по сравнению с лазерными устройствами из-за их высокой степени покрытия кожи. По сравнению с лазерами, широкий диапазон выбираемых параметров лечения, хотя и является сильным преимуществом IPL, может также означать некоторый больший риск местных тепловых побочных эффектов, но только в руках плохо обученных операторов. В целом, самыми сильными преимуществами технологий IPL являются надежная технология, универсальность, более низкая закупочная цена и незначительный риск серьезных побочных эффектов в руках квалифицированных и опытных операторов.
С чего началась история фотоэпиляции
Две знаменательные даты отмечают историю фотоэпиляции и, в целом, применения импульсных источников света в дерматологии и эстетической дерматологии.
Введение концепции селективного фототермолиза в 1984 году стало первым знаковым событием. Это был важный шаг, который заслужил статью в журнале Science и открыл путь к крупным достижениям в технологии фотоэпиляции за последнюю четверть века. По словам авторов, избирательное повреждение пигментированных структур, клеток и органелл in vivo подходящим коротким импульсом избирательно поглощаемого излучения устраняет необходимость в точном прицеливании, поскольку врожденные оптические и тепловые свойства обеспечивают избирательность цели.
Правильный выбор длины волны в рекомендуемой области видимого и ближнего инфракрасного диапазона примерно до 1100-1200 нанометров (нм), длительность импульса и плотность энергии, вводимая в течение времени воздействия или плотности потока энергии, являются тремя первостепенными параметрами. Компромисс между этими тремя параметрами имеет решающее значение для обеспечения глубокого проникновения в кожу, максимального термического повреждения хромофора меланина и минимального поглощения оксигемоглобином и водой.
Второй важной датой стал 1996 год. В этом году Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило первое устройство для удаления волос рубиновым лазером. Было настолько реально преодолеть, по крайней мере, самые серьезные риски рубцевания или гиперпигментации, присущие электроэпиляции, проводимой с 1875 года и единственной другой технологии, доступной в то время для долгосрочного разрушения фолликулов. Сегодня технологии удаления волос на основе света основаны либо на узкополосных лазерах или высокоинтенсивном некогерентном и мультихроматическом импульсном свете (интенсивный импульсный свет, IPL). Долгосрочное удаление нежелательных волос стало одной из самых быстрорастущих нехирургических эстетических процедур в Европе и во всем мире. В частности, что касается эпиляции IPL широкого спектра на основе некогерентных источников света с длиной волны 590–1200 нм, обычно ксеноновых ламп-вспышек, излучающих энергию короткими очередями и операциями с отсечными фильтрами — уже в 2014 году она стала седьмой по популярности среди пластических хирургов и смежных специалистов по данным Американского общества эстетической пластической хирургии.
Относительные достоинства и недостатки интенсивных импульсных световых и лазерных систем
Любая технология фотоэпиляции на основе хромофоров должна быть эффективным компромиссом между проникновением через кожу и нацеливанием на эндогенный меланин в стержне волоса, внешней оболочке воронки волосяного фолликула и областях матрикса. Волосяная луковица и зародышевый матрикс богаты амеланотными стволовыми клетками, на которые наиболее эффективно воздействуют во время анагенной фазы развития, когда непигментированный зародышевый матрикс наиболее близок к пигментированным структурам. IPL и лазерные устройства, работающие в красный или ближний инфракрасный диапазон длин волн, такой как александритовый лазер 755 нм, диодный лазер с длинными импульсами 800-810 нм и неодимовый: иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG) с длинными импульсами 1064 нм, который обеспечивает наилучший компромисс.
Nd:YAG-лазер, менее эффективный у светлокожих, может найти несколько ограниченную, но избирательную нишу у темнокожих (тип кожи по Фитцпатрику IV-VI), особенно при псевдофолликулите бороды. В то время как александритовый и диодный лазеры лучше всего подходят для широкого применения. Тем не менее, постлазерная пигментация может быть проблематичной при использовании александритовых устройств, в то время как потребность в высоких уровнях плотности энергии увеличивает риск осложнений при использовании диодных систем для более темных типов кожи.
Системы IPL, возможно, в большей степени зависят от техники, чтобы ограничить риск местной боли и раздражения. Тем не менее, их преимущество в том, что они очень универсальны из-за широкого диапазона излучаемых длин волн, когда цвет волос или кожи не идеален для лазерной фотоэпиляции. Преимущества технологий IPL для удаления волос наиболее значительны у людей с темными волосами и светлой кожей, распространенный кавказский фенотип и доминирующий фенотип в Восточной Азии. Волосы, которые растут после эпиляции, также становятся тоньше и светлее по цвету и, таким образом, часто являются еще одним идеальным кандидатом для повторной обработки IPL через несколько месяцев после первой IPL или лазерной процедуры. Тем не менее, десятилетие назад было много времени в этой быстро развивающейся области. Некоторые недавние сравнения разделенных лиц, контролируемые каждым пациентом, по-видимому, указывают на то, что IPL может иметь некоторые преимущества по сравнению с лазерными устройствами с точки зрения уменьшения волос, удовлетворенности пациента и локальной боли. В 2013 году в слепом исследовании с разделением лица слева направо сравнивали IPL (em = 600–950 нм) и устройство с диодным лазером для удаления нежелательных волос в подмышечных впадинах (6 сеансов с 4-недельными интервалами у 30 человек с типом кожи II-III); количество волос оценивали по фотографиям крупным планом. Среднее уменьшение количества волос за 3 и 12 месяцев было немного выше при использовании диодной лазерной системы (59,7% против 42,4% и 69,2% против 52,7% от исходного уровня для лазера и лечения IPL соответственно), но при значительно более высокой стоимости боли по сравнению с почти безболезненной технологией IPL (3,7±2,1 против 1,6±1,4 соответственно; 10-сантиметровая визуально-аналоговая шкала), контролируемое внутри пациента рандомизированное исследование эпиляции подмышечных впадин у 21 женщины после применения (6 сеансов) диодного лазера на одной подмышечной впадине и IPL на другой. Количество волосяных стержней было стойко и одинаково уменьшено при использовании обеих систем удаления волос, но локальная боль была значительно более беспокоящей при использовании диодного лазера.
Ультратонкий процесс нацеливания на хромофоры
Внедряются некоторые передовые системы IPL, которые позволяют концентрировать почти всю излучаемую энергию в очень узких длинах волн, выбранных в широком диапазоне волн ксеноновых импульсных ламп IPL. Например, передовая итальянская технология IPL при использовании в режиме фотоэпиляции со скоростью до 3,3 световых импульса в секунду обеспечивает чрезвычайно высокую выбор широкого диапазона волн ксеноновой лампы путем фокусировки излучения энергии на длинах волн 700, 810 и 890 нм. Ультрафиолетовое излучение по умолчанию предварительно фильтруется сверхпрозрачным боросиликатным стеклом с добавкой церия излучателя света IFLTM, работающим совместно со стационарно установленным отсекающим фильтром 420 нм. Местная безопасность, обеспечиваемая выбором длины волны, дополнительно улучшается за счет исключения любого контакта устройства с кожей. При этом технологические усовершенствования системы позволяют увеличить количество точек до 210 000.
Расширение возможностей интенсивного импульсного света за пределами фотоэпиляции
В 1990 году впервые была описана импульсная лампа высокой интенсивности как новый инструмент для лечения сосудистых поражений; первое медицинское устройство IPL, предназначенное для лечения доброкачественных сосудистых поражений, было запущено в коммерческую эксплуатацию в 1994 г.
С тех пор многие характеристики устройств IPL первого поколения претерпели технологические усовершенствования, особенно в отношении ксеноновой газоразрядной импульсной лампы и электронного управления батареями конденсаторов. Такие конденсаторы хранят и разряжают электрическую энергию, которая генерирует импульсный полихроматический свет высокой интенсивности. Автоматизированный выбор параметров лечения также постоянно совершенствуется, и были разработаны фильтры для воды, способные поглощать большую часть инфракрасного излучения. Обсуждавшаяся ранее технология IF является примером таких технических усовершенствований.
Помимо фотоэпиляции, универсальный диапазон длин волн IPL применялся для лечения широкого спектра дерматологических состояний, таких как фотоповрежденная кожа, вульгарные угри, эпидермальные и дермальные пигментные и сосудистые поражения, ангиокератомы, гипертрофические рубцы и келоиды. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что IPL может быть методом выбора, по крайней мере, при некоторых из таких кожных заболеваний.
Спектр кожных заболеваний, поддающихся лечению IPL, продолжает расширяться. Недавний набор рекомендаций, основанный на фактических данных, основанный на самом высоком уровне доказательств, доступных врачам в лечении дерматологических заболеваний с помощью IPL, обнаружил доказательства уровня 1 для меланодермии, вульгарных угрей и телеангиэктазий; Доказательства уровня 2 для лентигинозной болезни, розовых угрей, пороков развития капилляров, актинического кератоза и гиперплазии сальных желез; Доказательства уровня 3 или ниже для пойкилодермии Сиватта, венозных мальформаций, инфантильных гемангиом, гипертрофических рубцов и келоидов, поверхностной базально-клеточной карциномы и болезни Боуэна распространенная врожденная мальформация сосудов, встречающаяся у 25% людей с младенческого возраста, невус Беккера, доброкачественная гипермеланотическая родинка на плечах, груди или нижней части спины, встречающаяся преимущественно у мужчин, а также копчиковая или крестцово-копчиковая кисты, содержащие волосы и остатки кожи. Диссеминированный порокератоз атрофические бляшки, представляющие собой бессимптомные или слегка зудящие атрофические бляшки, окруженные гиперкератотической границей, гистологически известной как пластинка роговицы, и мягкая бородавчатая или покрытая корками желто-коричневая поверхность себорейного кератоза также довольно успешно лечились с помощью IPL.
Биологические механизмы фототерапии и фотоомоложения интенсивным импульсным светом
Результаты фотостарения из-за хронического воздействия ультрафиолетового солнечного света включают морщины и грубую текстуру кожи, изменение пигментации и потерю эластичности. Даже при использовании устройств IPL первого поколения об улучшении текстуры и телеангиэктазиях через 4 года после лечения IPL (медиана 3 сеанса) сообщали, соответственно, 83% и 82% лиц с типами кожи I-IV; улучшение пятнистой пигментации сохранялось у 79% пациентов, прошедших лечение. Что касается биологических механизмов, лежащих в основе фотоомоложения IPL, то эпителиальные и кожные структуры, по-видимому, сохраняются в течение нескольких недель после процедуры IPL без дальнейшего повреждения поврежденной солнцем кожи. Таким образом, преимущества, скорее всего, не связаны с разрушением ранее существовавших кожных структур. И наоборот, уже давно известно, что повышенное отложение коллагена в верхнем сосочковом и верхнем ретикулярном слоях дермы и более аккуратное расположение эластиновых волокон играют роль в клинических и эстетических улучшениях.
Дермальные дендритные клетки, вероятно, являются биологической мишенью фотоомоложения IPL, о чем свидетельствует экспрессия этими клетками индуцированного нагреванием белка hsp70 (белок теплового шока 70 килодальтон) и проколлагена 1 в качестве маркеров их активации. Активация дермальных дендритных клеток может быть основным событием, которое в конечном итоге приводит к отложению коллагена дермальными фибробластами. Разрабатываются передовые разработки IPL для активации таких клеточных механизмов фотоомоложения. Самым последним примером является программа PhotoActivating System (PhAS™) технологии IFL™, которая производит длинный непрерывный импульс, регулируемый от 2 до 4 секунд, с очень низкой энергией, чтобы максимизировать эффективность воздействия на клетки дермы.
Некоторые примеры эффективности интенсивного импульсного света при дерматологических заболеваниях
Что касается фототерапии дисхромии, улучшения были сходными в исследовании того же пациента, в исследовании с плевком при лечении темных и светлых лентиго и сосудов меньше и больше 0,6 мм с помощью импульсного лазера на красителе и IPL, три сеанса на 3-4-й неделе (ответившие пациенты, 86,5, 65, 85 и 38% против 82, 62,5, 78,5 и 32,5%, соответственно, при использовании импульсного лазера на красителе и IPL). Тем не менее, время лечения и оценка местной боли значительно благоприятствовали IPL (среднее время третьего сеанса; импульсный лазер на красителе 7,7 минуты, IPL 4,6 минуты, P = 0,005; средний рейтинг боли, импульсный лазер на красителе 5,8 минуты, IPL 3,1 минуты, P = 0,007).
В другом исследовании с доброкачественными пигментными поражениями у 96% пациентов с лентиго-солнечным и меланоцитарным невусами наблюдалось уменьшение пигментации со средним клиренсом 74,2% и 66,3% поражений соответственно. Поверхностные корки и изъязвления (средний диаметр на 5-й день 3,7 мм) с последующей некоторой степенью эритемы наблюдались в большинстве обработанных поражений, но заживление было полным в течение 30 дней.
Сосудистые поражения кожи, такие как телеангиэктазии на лице и винные пятна, традиционно лечили импульсным лазером на красителе. Такие поражения являются еще одним признаком того, что IPL не менее эффективен, чем золотой стандарт. IPL можно даже считать первым выбором, потому что он часто оказывается успешным, когда импульсный лазер на красителе выходит из строя. Механизм действия связан с избирательным поглощением энергии IPL гемоглобином в кровеносных сосудах-мишенях с уменьшением поражений более чем на 50%. Средний клиренс у ответивших составил 83,9±9,5%. Большинство таких ответивших IPL (85,7%) добились уменьшения от 75% до 100% их базальных пятен; только очаги в центральной части дерматома лица V2 не реагировали. 93,5% пациентов высказали предпочтение IPL перед многократным импульсным лазером на красителе. Технологии IPL также давно используются для лечения вульгарных угрей. IPL воздействует как на воспаление, так и на сальные железы. За несколько сеансов лечения IPL снижает плотность воспалительного клеточного инфильтрата и площадь поверхности сальных желез, особенно при более воспалительных вариантах акне, параллельно со снижением Кардиффского индекса нетрудоспособности при акне или других показателей клинического воздействия.
Молекулярный механизм такого мощного противовоспалительного действия может быть новым эффектом против фактора некроза опухоли-α, независимым от повышающей регуляции интерлейкина-10. Селективный фототермолиз кровеносных сосудов, которые снабжают сальные железы, также может способствовать эффективности подавления акне за счет снижения скорости секреции кожного сала. Такой фотодинамический эффект может быть опосредован поглощением энергии копропорфиринами, продуцируемыми Propionibacterium acnes (пики поглощения: 400, 510, 542, 578, 630, 665 нм) с образованием бактериальных активных форм кислорода.
Все световые терапии, включая IPL, особенно эффективны при лечении воспалительных обыкновенных угрей с минимальными побочными эффектами. Совсем недавно это было подтверждено в одиночном слепом клиническом исследовании 2016 года с разделением лица, в котором сравнивалась клиническая эффективность 3 сеансов IPL на правой стороне лица и лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм на левой стороне через 4 недели у 74 человек с акне на лице от легкой до тяжелой степени. Уменьшение воспалительных папул, пустул, узелков и кист было одинаковым при обеих стратегиях фототерапии (-67,1% и -70,2%, соответственно, с помощью IPL и Nd:YAG-лазера), в то время как ответ невоспалительных комедонов был столь же умеренным (-18,3% и –19,3% соответственно).
Подведение итогов
Универсальность в лечении многих дерматологических заболеваний, а также более низкие коммерческие затраты и более надежная технология являются сильными преимуществами технологий IPL по сравнению с лазерными устройствами. Это может быть верно как для фотоэпиляции, так и для лечения некоторых кожных заболеваний, для которых IPL часто является методом первого выбора. Большие размеры пятна, допускаемые IPL, сокращают время, необходимое для сеансов фотоомоложения, в то время как неприятная необходимость нанесения оптического связующего геля была устранена с помощью самых современных устройств импульсного света.
Технологии IPL, разработанные в последние годы, такие как IFL™, также устранили излучение сигмоидальных импульсов, еще одно слабое место старых устройств IPL. Сдвиги в спектральном и флюенс-распределении внутри импульса неизбежны для импульсов неквадратной формы. Благодаря большим батареям конденсаторов в передовых устройствах IPL переменный ток больше не подается на ксеноновую лампу-вспышку, и надежно излучаются импульсы примерно квадратной формы. Некоторые незначительные трудности с обращением и вес наконечника, включающего в себя как лампу, так и систему охлаждения лампы, — это небольшая цена, которую еще предстоит заплатить за все преимущества самых передовых технологий IPL. Это не кажется высокой ценой.
Подводя итог, можно сказать, что история фотоэпиляции, начавшаяся в 1984 году со знаковой научной статьи, продолжается до сих пор, и технологии по-прежнему уверенно развиваются; и не только в фотоэпиляции.
